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蘇州工業園區工傷保險實施細則

類別:政策法規 發布:2011-09-30 瀏覽:1559
第一章 總則
第一條 為了切實保障蘇州工業園區(以下簡稱園區)因工作遭受事故傷害或者患職業病的員工獲得醫療救治和經濟補償,促進工傷預防和職業康復,分散用人單位的工傷風險,根據《中華人民共和國社會保險法》、《工傷保險條例》以及《蘇州工業園區社會保險(公積金)管理暫行辦法》,結合園區的實際情況,制定本細則。
第二條 參加園區社會保險(公積金)各類綜合社會保障計劃的員工(以下統稱員工)因工作遭受事故傷害或者患職業病并經工傷認定的,依照本細則的規定享受工傷保險待遇。
第三條 用人單位應當將參加工傷保險的有關情況在本單位內公示。
用人單位和員工應當遵守有關安全生產和職業病防治的法律法規,執行安全衛生規程和標準,預防工傷事故發生,避免和減少職業病危害。
員工發生工傷時,用人單位應當采取措施使工傷員工得到及時救治。
第四條 工傷保險費根據以支定收、收支平衡的原則,在基準費率的基礎上實行行業差別費率。行業差別費率及行業內費率檔次按照國家、省工傷保險費有關規定,另行制定。
第五條 工傷保險基金存入社會保險基金財政專戶,用于本細則規定的工傷保險待遇,勞動能力鑒定,工傷預防的宣傳、培訓等費用,以及法律、法規規定的用于工傷保險的其他費用的支付。
第二章 工傷認定和勞動能力鑒定
第六條 員工有下列情形之一的,應當認定為工傷:
(一)在工作時間和工作場所內,因工作原因受到事故傷害的;
(二)工作時間前后在工作場所內,從事與工作有關的預備性或者收尾性工作受到事故傷害的;
(三)在工作時間和工作場所內,因履行工作職責受到暴力等意外傷害的;
(四)患職業病的;
(五)因工外出期間,由于工作原因受到傷害或者發生事故下落不明的;
(六)在上下班途中,受到非本人主要責任的交通事故或者城市軌道交通、客運輪渡、火車事故傷害的;
(七)法律、行政法規規定應當認定為工傷的其他情形。
第七條 員工有下列情形之一的,視同工傷:
(一)在工作時間和工作崗位,突發疾病死亡或者在48小時之內經搶救無效死亡的;
(二)在搶險救災等維護國家利益、公共利益活動中受到傷害的;
(三)員工原在軍隊服役,因戰、因公負傷致殘,已取得革命傷殘軍人證,到用人單位后舊傷復發的。
員工有本條前款第(一)項、第(二)項情形的,按照本細則的有關規定享受工傷保險待遇;員工有本條前款第(三)項情形的,按照本細則的有關規定享受除一次性傷殘補助金以外的工傷保險待遇。
第八條 員工符合本細則第六條、第七條的規定,但是有下列情形之一的,不得認定為工傷或者視同工傷:
(一)故意犯罪的;
(二)醉酒或者吸毒的;
(三)自殘或者自殺的。
第九條 員工發生事故傷害或者按照職業病防治法規定被診斷、鑒定為職業病,所在用人單位應當自事故傷害發生之日或者被診斷、鑒定為職業病之日起30日內,向園區勞動保障行政部門提出工傷認定申請。遇有特殊情況,經園區勞動保障行政部門同意,申請時限可以適當延長。
用人單位未按前款規定提出工傷認定申請的,工傷員工或者其近親屬、工會組織在事故傷害發生之日或者被診斷、鑒定為職業病之日起1年內,可以直接向園區勞動保障行政部門提出工傷認定申請。
用人單位未在本條第一款規定的時限內提交工傷認定申請,在此期間發生符合本細則規定的工傷待遇等有關費用由該用人單位負擔。
第十條 提出工傷認定申請應當提交下列材料:
(一)工傷認定申請表(應當包括事故發生的時間、地點、原因以及員工傷害程度等基本情況);
(二)與用人單位存在勞動關系(包括事實勞動關系)的證明材料;
(三)醫療診斷證明或者職業病診斷證明書(或者職業病診斷鑒定書)。
工傷認定申請人提供材料不完整的,勞動保障行政部門應當一次性書面告知工傷認定申請人需要補正的全部材料。申請人按照書面告知要求補正材料后,園區勞動保障行政部門應當受理。
第十一條 園區勞動保障行政部門受理工傷認定申請后,根據審核需要可以對事故傷害進行調查核實,用人單位、員工、工會組織、醫療機構以及有關部門應當予以協助。職業病診斷和診斷爭議的鑒定,依照職業病防治法的有關規定執行。對依法取得職業病診斷證明書或者職業病診斷鑒定書的,園區勞動保障行政部門不再進行調查核實。
員工或者其近親屬認為是工傷,用人單位不認為是工傷的,由用人單位承擔舉證責任。
第十二條 園區勞動保障行政部門應自受理工傷認定申請之日起60日內作出工傷認定的決定,并書面通知申請工傷認定的員工或者其近親屬和該員工所在的用人單位。
園區勞動保障行政部門對受理的事實清楚、權利義務明確的工傷認定申請,應當在15日內作出工傷認定的決定。
作出工傷認定決定需要以司法機關或者有關行政主管部門的結論為依據的,在司法機關或者有關行政主管部門尚未作出結論期間,作出工傷認定決定的時限中止。
園區勞動保障行政部門工作人員與工傷認定申請人有利害關系的,應當回避。
第十三條 員工發生工傷,經治療傷情相對穩定后存在殘疾、影響勞動能力的,應當進行勞動能力鑒定。
勞動能力鑒定是指勞動功能障礙程度和生活自理障礙程度的等級鑒定。
勞動功能障礙分為十個傷殘等級,最重的為一級,最輕的為十級。
生活自理障礙分為三個等級:生活完全不能自理、生活大部分不能自理和生活部分不能自理。
第十四條 勞動能力鑒定由用人單位、工傷員工或者其近親屬向蘇州市勞動能力鑒定委員會提出申請,并提供工傷認定決定和員工工傷醫療的有關資料。
申請鑒定的單位或者個人對蘇州市勞動能力鑒定委員會作出的鑒定結論不服的,可以在收到該鑒定結論之日起15日內向江蘇省勞動能力鑒定委員會提出再次鑒定申請。江蘇省勞動能力鑒定委員會作出的勞動能力鑒定結論為最終結論。
第十五條 自勞動能力鑒定結論作出之日起1年后,工傷員工或者其近親屬、用人單位或者園區社會保險經辦機構認為傷殘情況發生變化的,可以申請勞動能力復查鑒定。
第三章 工傷保險待遇
第十六條 員工因工作遭受事故傷害或者患職業病進行治療,享受工傷醫療待遇。
員工治療工傷應當在園區工傷保險定點醫療機構(以下簡稱定點醫療機構)就醫,情況緊急時可以先到就近的醫療機構急救。員工治療工傷所需費用符合國家、省、市工傷保險診療項目目錄、工傷保險藥品目錄、工傷保險住院服務標準的,全額由工傷保險基金支付。
員工住院治療工傷的伙食補助費,以及經批準轉外就醫所需的交通、食宿費用,按照省、市規定的標準由工傷保險基金支付。
工傷員工到定點醫療機構進行工傷康復性治療的費用,符合工傷醫療費用報銷范圍的,由工傷保險基金支付。
工傷員工治療非工傷引發的疾病,不享受工傷醫療待遇,可按照《蘇州工業園區基本醫療保險實施細則》處理。
第十七條 園區勞動保障行政部門作出認定為工傷的決定后發生行政復議、行政訴訟的,行政復議和行政訴訟期間不停止支付工傷員工治療工傷的醫療費用。
第十八條 工傷員工因日常生活或者就業需要,經蘇州市勞動能力鑒定委員會確認,可以安裝假肢、矯形器、假眼、假牙和配置輪椅等輔助器具,所需費用按照省、市規定的標準從工傷保險基金支付。
第十九條 員工因工作遭受事故傷害或者患職業病需要暫停工作接受工傷醫療的,在停工留薪期內,原工資福利待遇不變,由所在單位按月支付。
停工留薪期一般不超過12個月。傷情嚴重或者情況特殊,經蘇州市勞動能力鑒定委員會確認,可以適當延長,但延長不得超過12個月。工傷員工評定傷殘等級后,停發原待遇,按照本細則的有關規定享受傷殘待遇。工傷員工在停工留薪期滿后仍需治療的,繼續享受工傷醫療待遇。
生活不能自理的工傷員工在停工留薪期需要護理的,由所在單位負責。
第二十條 工傷員工已經評定傷殘等級并經蘇州市勞動能力鑒定委員會確認需要生活護理的,由工傷保險基金按月支付生活護理費。
生活護理費按照生活完全不能自理、生活大部分不能自理以及生活部分不能自理3個不同等級支付,其標準分別為蘇州市上年度職工月平均工資的50%、40%及30%。
第二十一條 員工因工致殘被鑒定為一級至四級傷殘的,保留勞動關系,退出工作崗位,享受以下待遇:
(一)由工傷保險基金按傷殘等級支付一次性傷殘補助金,標準為:一級傷殘為27個月的本人工資,二級傷殘為25個月的本人工資,三級傷殘為23個月的本人工資,四級傷殘為21個月的本人工資;
(二)由工傷保險基金按月支付傷殘津貼,標準為:一級傷殘為本人工資的90%,二級傷殘為本人工資的85%,三級傷殘為本人工資的80%,四級傷殘為本人工資的75%。傷殘津貼實際金額低于蘇州市最低工資標準的,由工傷保險基金補足差額;
(三)工傷員工達到法定退休年齡并辦理退休手續后,停發傷殘津貼,按照《蘇州工業園區基本養老保險實施細則》有關規定享受基本養老保險待遇。基本養老保險待遇低于傷殘津貼的,由工傷保險基金補足差額。
員工因工致殘被鑒定為一級至四級傷殘的,由用人單位和員工個人以傷殘津貼為基數,繳納園區基本醫療保險費。
第二十二條 員工因工致殘被鑒定為五級、六級傷殘的,享受以下待遇:
(一)由工傷保險基金按傷殘等級支付一次性傷殘補助金,標準為:五級傷殘為18個月的本人工資,六級傷殘為16個月的本人工資;
(二)保留與用人單位的勞動關系,由用人單位安排適當工作。難以安排工作的,由用人單位按月發給傷殘津貼,標準為:五級傷殘為本人工資的70%,六級傷殘為本人工資的60%,并由用人單位按照規定為其繳納應當繳納的各項社會保險費。傷殘津貼實際金額低于蘇州市最低工資標準的,由用人單位補足差額。
經員工本人提出,工傷員工可以與用人單位解除或者終止勞動關系,由工傷保險基金支付一次性工傷醫療補助金,由用人單位支付一次性傷殘就業補助金。具體標準按照省、市規定執行。
第二十三條 員工因工致殘被鑒定為七級至十級傷殘的,享受以下待遇:
(一)由工傷保險基金按傷殘等級支付一次性傷殘補助金,標準為:七級傷殘為13個月的本人工資,八級傷殘為11個月的本人工資,九級傷殘為9個月的本人工資,十級傷殘為7個月的本人工資;
(二)勞動合同期滿終止,或者員工本人提出解除勞動合同的,由工傷保險基金支付一次性工傷醫療補助金,由用人單位支付一次性傷殘就業補助金。具體標準按照省、市規定執行。
第二十四條 工傷員工工傷復發,確認需要治療的,享受本細則第十六條、第十八條和第十九條規定的工傷待遇。
第二十五條 員工因工死亡,其近親屬按照下列規定從工傷保險基金領取喪葬補助金、供養親屬撫恤金和一次性工亡補助金:
(一)喪葬補助金為6個月的蘇州市上年度職工月平均工資;
(二)供養親屬撫恤金按照因工死亡員工本人工資的一定比例,發給由其生前提供主要生活來源、無勞動能力的親屬。標準為:配偶每月40%,其他親屬每人每月30%,孤寡老人或者孤兒每人每月在上述標準的基礎上增加10%。核定的各供養親屬的撫恤金之和不應高于因工死亡員工生前的工資。供養親屬的具體范圍參照國家、省、市有關規定執行;
(三)一次性工亡補助金標準為上一年度全國城鎮居民人均可支配收入的20倍。
傷殘員工在停工留薪期內因工傷導致死亡的,其近親屬享受本條第一款規定的待遇。
一級至四級傷殘員工在停工留薪期滿后死亡的,其近親屬可以享受本條第一款第(一)項、第(二)項規定的待遇。
第二十六條 員工因工外出期間發生事故或者在搶險救災中下落不明的,從事故發生當月起3個月內由用人單位照發工資;從第4個月起停發工資,由工傷保險基金向其供養親屬按月支付供養親屬撫恤金。生活有困難的,可以預支一次性工亡補助金的50%。員工被人民法院宣告死亡的,按照本細則第二十五條員工因工死亡的規定處理。
第二十七條 工傷員工有下列情形之一的,停止享受工傷保險待遇:
(一)喪失享受待遇條件的;
(二)拒不接受勞動能力鑒定的;
(三)拒絕治療的。
第二十八條 用人單位分立、合并、轉讓的,承繼單位應當承擔原用人單位的工傷保險責任。
用人單位破產的,在破產清算時依法撥付應當由單位支付的工傷保險待遇費用。
第二十九條 員工被派遣出境工作,依據前往國家或者地區的法律應當參加當地工傷保險的,參加當地工傷保險,其國內工傷保險關系中止;不能參加當地工傷保險的,其國內工傷保險關系不中止。
第三十條 員工再次發生工傷,根據規定應當享受傷殘津貼的,按照新認定的傷殘等級享受傷殘津貼待遇。
第四章 監督管理
第三十一條 園區社會保險經辦機構具體承辦工傷保險事務,履行下列職責:
(一)按照規定征收工傷保險費;
(二)核查用人單位的工資總額和員工人數,辦理工傷保險登記,并負責保存用人單位繳費和員工享受工傷保險待遇情況的記錄;
(三)進行工傷保險的調查、統計;
(四)按照規定管理工傷保險基金的支出;
(五)按照規定核定工傷保險待遇;
(六)為工傷員工或者其近親屬免費提供咨詢服務。
第三十二條 園區社會保險經辦機構與醫療機構、輔助器具配置機構在平等協商的基礎上簽訂服務協議,并公布簽訂服務協議的醫療機構、輔助器具配置機構的名單。
第三十三條 園區社會保險經辦機構按照協議和國家有關目錄、標準對工傷員工醫療費用、康復費用、輔助器具費用的使用情況進行核查,并按時足額結算費用。
第三十四條 園區勞動保障行政部門依法對工傷保險費的征繳和工傷保險基金的支付情況進行監督檢查。
園區財政部門和審計機關依法對工傷保險基金的收支、管理情況進行監督。
第三十五條 任何組織和個人對有關工傷保險的違法行為,有權舉報。園區勞動保障行政部門對舉報應當及時調查,按照規定處理,并為舉報人保密。
第三十六條 工會組織依法維護工傷員工的合法權益,對用人單位的工傷保險工作實行監督。
第三十七條 員工與用人單位發生工傷待遇方面的爭議,按照處理勞動爭議的有關規定處理。
第三十八條 有下列情形之一的,有關單位或者個人可以依法申請行政復議,也可以依法向人民法院提起行政訴訟:
(一)申請工傷認定的員工或者其近親屬、該員工所在單位對工傷認定申請不予受理的決定不服的;
(二)申請工傷認定的員工或者其近親屬、該員工所在單位對工傷認定結論不服的;
(三)用人單位對園區社會保險經辦機構確定的單位繳費費率不服的;
(四)簽訂服務協議的醫療機構、輔助器具配置機構認為園區社會保險經辦機構未履行有關協議或者規定的;
(五)工傷員工或者其近親屬對園區社會保險經辦機構核定的工傷保險待遇有異議的。
第五章 法律責任
第三十九條 園區勞動保障行政部門工作人員有下列情形之一的,依法給予處分;情節嚴重,構成犯罪的,依法追究刑事責任:
(一)無正當理由不受理工傷認定申請,或者弄虛作假將不符合工傷條件的人員認定為工傷員工的;
(二)未妥善保管申請工傷認定的證據材料,致使有關證據滅失的;
(三)收受當事人財物的。
第四十條 園區社會保險經辦機構有下列行為之一的,由園區勞動保障行政部門責令改正,對直接負責的主管人員和其他責任人員依法給予紀律處分;情節嚴重,構成犯罪的,依法追究刑事責任;造成當事人經濟損失的,由園區社會保險經辦機構依法承擔賠償責任:
(一)未按規定保存用人單位繳費和員工享受工傷保險待遇情況記錄的;
(二)不按規定核定工傷保險待遇的;
(三)收受當事人財物的。
第四十一條 用人單位、工傷員工或者其近親屬騙取工傷保險待遇,定點醫療機構、輔助器具配置機構騙取工傷保險基金支出的,由園區勞動保障行政部門責令退還,處騙取金額2倍以上5倍以下的罰款;情節嚴重、構成犯罪的,依法追究刑事責任。
第四十二條 用人單位拒不協助園區勞動保障行政部門對事故進行調查核實的,由園區勞動保障行政部門責令改正,處2000元以上2萬元以下的罰款。
第四十三條 用人單位依法應當參加工傷保險而未參加的,由園區勞動保障行政部門責令限期參加,補繳應當繳納的工傷保險費,并自欠繳之日起,按日加收萬分之五的滯納金;逾期仍不繳納的,處欠繳數額1倍以上3倍以下的罰款。
依法應當參加工傷保險而未參加工傷保險的用人單位員工發生工傷的,由該用人單位按照本細則規定的工傷保險待遇項目和標準支付費用。用人單位不支付的,園區社會保險經辦機構按照國家和江蘇省工傷保險政策有關規定處理。
用人單位參加工傷保險并補繳應當繳納的工傷保險費、滯納金后,由工傷保險基金和用人單位依照本細則的規定支付新發生的費用。
由于第三人的原因造成工傷,第三人不支付工傷醫療費用或者無法確定第三人的,園區社會保險經辦機構按照國家和江蘇省工傷保險政策有關規定處理。
第六章 附則
第四十四條 本細則所稱本人工資,是指工傷員工因工作遭受事故傷害或者患職業病前十二個月的平均月繳費工資(不足12個月的,按實際月份平均)。本人工資高于蘇州市上年度職工平均工資300%的,按照蘇州市上年度職工平均工資300%計算;本人工資低于蘇州市上年度職工平均工資60%的,按照蘇州市上年度職工平均工資的60%計算。
第四十五條 本細則自2011年7月1日起施行。
 
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